जनसेवा मित्र हेतु आवेदन पत्र नाम पिता/पति का नाम- जन्म दिनांक उम्र(दिनांक 01.01.2020 का ) समुदाय (एससी /एसटी /ओबीसी /सामान्य ) मोबाइल नं.- पूर्ण पता विवाहित / अविवाहित- हाँनहीं यदि विवाहित है तो बच्चों की संख्या शैक्षणिक योग्यता राजस्व ग्राम/शहरी जनता क्लिनिक का नाम सम्बंधित सीएचसी/पीएचसी का नाम स्वास्थय ब्लॉक का नाम जिला राज्य क्या आप सामाजिक संस्थान/स्वयसेवी संस्थान( एनजीओ ) से जुड़े है हाँनहीं यदि हाँ तो संस्थान का नाम - सम्बंधित संस्थान स्वास्थय के क्षेत्र से जुड़ा है हाँनहीं यदि हाँ तो किस भौगोलिक क्षेत्र व स्वास्थय की किस गतिविधि में कार्यरत है अपलोड फोटो अपलोड फोटो मै घोषणा करता/करती हूँ कि उपयुक्त विशिष्टयां मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है। जन सेवा मित्र के चयन के पूर्व अथवा पश्चात् किसी भी सूचना के मिथ्या / गलत पाये जाने पर मैं समझता/समझती हूँ मेरी अभ्यर्थना/ नियुक्ति रद्द कर दी जायेगी। मैं ऐसी कार्यवाही के लिए स्वयं उत्तरदायी रहूंगा/रहूंगी।
