Patient Feedback Form 1. आपको आपकी बीमारी के बारे में बताया गया? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 2. आपकी जो जाँच या इलाज होना है उसके बारे में बताया गया? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 3. क्या आपकी जरूरत के समय पर जूनियर डॉक्टर उपलब्ध थे? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 4. आपकी तकलीफ की कैसे देखभाल की गयी? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 5. सतर्क ,शीघ्र ध्यान रखने वाली समय से संचारण बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 6. दवाई के बारे में व दवाई लेने का समय बता दिया है। बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 7. क्या स्टाफ ने आपको ध्यान से सूचना दी बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 8. क्या रिपोर्ट समय पर मिली? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 9. क्या आपको समय पर बिल के बारे में बताया गया? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 10. सफाई , कपड़े व चादर इत्यादि का रखरखाव। बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 11. क्या अस्पताल से सम्पर्क करना आसान था? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 12. क्या आपकी बातों का आपको जवाब मिला? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 13. क्या खाना समय पर मिला? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 14. खाने की प्रस्तुति बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 15. डाइट की सलाह बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 16. मशीनें, ऐसी,टीवी और कोई भी यन्त्र या का रखरखाव बाथरूम का रखरखाव बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 17. क्या आप कॉर्पोरेट या टी.पी.ए डेस्क से संतुष्ट है ? बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 18. कार पार्किंग सेवाएं बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 19. सुरक्षाकर्मी बहुत अच्छा अच्छा ठीक खराब 20. इसमें से किसके द्वारा हॉस्पिटल का चयन किया। फॅमिली फिजिशियन विज्ञापन वेबसाइट दोस्तों तथा जान पहचान अपने आप टी.पी.ए./मेडिकल इंश्योरेंस 21. अपने अनुभव के अनुसार आप जन सेवा हॉस्पिटल को किस श्रेणी में रख कर अपने दोस्तों और परिजनों को यहां की सेवाओं के बारे में बतायेंगे हाँ नहीं 22. दूसरे हॉस्पिटल की तुलना में आप जन सेवा हॉस्पिटल को किस श्रेणी में रखेंगे। 5 (बहुत अच्छा) 4 3 2 1 (अच्छा नहीं) 23. इससे पहले गए अस्पताल का नाम 24.हमारी सेवाओं को और बनाने में आप कुछ सुझाव देना चाहेंगे। नाम डॉक्टर मोबाइल नं. बेड नं. छुट्टी का दिन
